Historia Clinica Digital

La Historia Clínica en la Ley Argentina

La documentación médica comprendida en lo que comúnmente se denomina “Historia Clínica” no se encontraba regida por leyes específicas en el país hasta la promulgación de la Ley 26.529 el 19 de noviembre del año 2009.

El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente”

La ley define a la Historia Clínica como el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. Define que la historia clínica es propiedad del paciente, siendo este el titular de la misma. Siempre que un paciente solicite la historia clínica, la institución competente debe entregarle una copia autenticada en 48 (cuarenta y ocho) horas. Si no es entregada en ese plazo, el paciente está autorizado a interponer un recurso de Habeas data, juzgado de por medio.

Cap. 11, art. 168 del Código de Ética de la Asociación Médica Argentina, 2001:

La historia clínica ha de ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo por quienes escriben en ella. No usar siglas ni abreviaturas.

art. 171: Debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco y ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entre renglones”.

Historia Clínica Electrónica (HCE)

Basado en el artículo del Dr. Fabián Vítolo

La sanción de la Ley 25.506 de Firma Digital en el año 2001 comenzó a llenar gran parte del vacío legal creado al brindar un marco normativo a las nuevas tecnologías, regulando lo concerniente al empleo de la firma digital y la firma electrónica, a las que se les asigna hoy, un valor jurídico. Antes de la ley mencionada, cualquier documentación digital no tenía el carácter de documento que ahora sí tiene. Según la legislación se entiende por documento digital a “la representación digital de actos o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijación, almacenamiento o archivo, Un documento digital también satisface el requerimiento de escritura”. Se equiparan entonces al papel, soportes tales como discos rígidos, discos compactos, diskettes, etc., en tanto son medios capaces de contener o almacenar información para su posterior reproducción.

La Ley de Firma Digital es el elemento jurídico que hace posible que la historia clínica computarizada no sea cuestionable desde el punto de vista legal.

La historia clínica no sólo cumple fines médicos, sino también administrativos, estadísticos y legales.

Si bien la historia clínica es el documento más importante de la atención médica en condiciones de informatización, no es el único registro. Se consideran Registros Médicos Informatizados (RMI) a todos los archivos informáticos que contengan alguna información relativa al paciente, sus estudios complementarios y su tratamiento, entre ellos:

– Historia clínica electrónica

– Registros de admisión y egresos

– Archivos de laboratorio de análisis clínicos

– Bases de estudios complementarios (radiología, tomografías, ecografías,

otros)

– Archivos de reserva de turnos

– Archivos de facturación y otros

La HCE es el documento que debe estar más protegido. Sin embargo, todos los otros registros deben tener restricciones y reservas, dado que contienen información que puede perjudicar al paciente en caso de difundirse.

Ventajas de la Historia Clínica Electrónica

Ventajas Médicas

  • Mejora el acceso a la información: La recuperación de una pieza específica de la historia es mucho más rápida. Diferentes usuarios autorizados pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea.

  • Facilita la historia clínica única.

  • Permite la incorporación de imágenes digitales.

  • Facilita los trabajos estadísticos y científicos.

  • Permite incorporar sistemas de apoyo a la decisión clínica (algoritmos y protocolos de estudio y tratamiento), recordatorios de práctica y conexión con cuerpos de conocimiento médico.

  • Permite incorporar un vademecum institucional.

  • El ingreso estandarizado de datos y el uso obligatorio de algunos campos para pasar de pantalla disminuye la posibilidad de olvidos y errores.

Ventajas Legales

– Siempre legible.

– No permite espacios en blanco ni alteración del orden de los asientos.

– Siempre firmada.

– Siempre con fecha y hora.

– Siempre completa.

– Se evitan las correcciones, raspaduras, agregados, etc..

– Evita las medidas anticipativas, como ser el secuestro judicial, dado que

mediante la firma digital, se garantiza la identificación de una persona y la

autenticidad del documento, y la medida resulta entonces innecesaria.

– Por las mismas razones, no resulta necesario solicitar judicialmente el

reconocimiento de la firma del profesional que hubiere firmado digitalmente

en la historia clínica.

– Como la historia clínica informatizada tiene el valor de un original, cuando

el paciente solicita una copia de ella, como es su derecho, (ya sea durante

su internación o su egreso), y a posteriori se llegare a producir la pérdida o

extravío de la que se encuentra en poder del establecimiento o profesional,

habrá, hasta el momento en que se produce el extravío, certeza sobre los

datos consignados en la historia clínica digital que el paciente tiene en su

poder.

Ventajas operativas, económicas y ecológicas

– Considerando que en un disco rígido de 300 GB, de muy bajo costo (menos de 250 dls.) entran tres contenedores de papel que podrían almacenar aproximadamente 450.000 historias clínicas, es evidente que la informatización es la solución más económica y eficiente.

– La informatización evita también la redundancia de estudios y de tratamientos. Muchas veces, al no contar con estudios realizados en consultorios, los mismos se repiten en forma innecesaria en la internación y viceversa.

– Por último, no puede dejar de mencionarse el importante impacto ecológico que tiene el ahorro de toneladas de papel disminuyendo la contaminación del medio ambiente (papeleras) y la deforestación.

Características que Deben Preservarse en la Historia Clínica Electrónica

El Código de Ética de la Asociación Médica Argentina (AMA), da entidad a la informatización de la documentación médica, mediante el art.185 del Capítulo 11 (referido a la historia clínica):

En caso de computarización de la Historia Clínica, deberán implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de información reservada.”

Requisitos indispensables (art.185):

1. Inviolabilidad

Que la información no pueda ser adulterada.

2. Autoría

El sistema deberá otorgar garantías acerca de la, identidad de quien ingresa los datos (asegurar que un usuario particular es quien dice ser). Esto se logra con la firma digital.

3. Confidencialidad

Se debe impedir que los datos sean leídos, copiados o retirados por personas no autorizadas. En nuestro país, la Ley de Hábeas Data y la Constitución Nacional, obligan a garantizar una adecuada protección de los datos de las personas y del acceso a la información.

4. Secuencialidad

El sistema debe garantizar que los datos sean ingresados en forma cronológica.

5. Temporalidad

Todo registro en la historia clínica debe automáticamente llevar adosado el día y la hora en que se realizó.

6. Disponibilidad

Debe garantizarse que la información se encuentre disponible en todo momento y lugar cuando se la necesite.

7. Integridad

El sistema debe alertar si el registro fue adulterado a posteriori de la firma.

8. Durabilidad

La información generada debe permanecer inalterable en el tiempo.

9. Transportabilidad e Impresión

El sistema debe permitir que el paciente pueda disponer de una copia de su historia clínica, ya sea en soporte electrónico o en papel.

Exclusiones a la Documentación Electrónica:

El Consentimiento Informado

El art. 4 de la Ley de Firma Digital establece determinadas exclusiones, entre las cuales se menciona expresamente a los “actos personalísimos”.

Por lo tanto, existen determinados actos que no pueden ser llevados en registros informatizados, tales como la información de riesgos y aceptación del paciente para la realización de estudios y tratamientos (consentimiento informado), directivas anticipadas y transplantes. En estos casos, la declaración de voluntad del paciente debe seguir siendo registrada en la historia clínica u otros registros con las formalidades que imponen las distintas reglamentaciones y la jurisprudencia: firma manuscrita del profesional, aclaración y número de matrícula y fecha. La inobservancia de tales requisitos torna nulo el acto, acarreando las consecuencias jurídicas propias que de ello se derivan (imposibilidad probatoria y responsabilidad objetiva por falta de información).

Algunas Cositas…”

El profesional de la medicina tiene el derecho de ampararse en una Historia Clínica veraz y completa, pero a la vez debe soportar las consecuencias contrarias que pueden extraerse de una historia clínica deficientemente elaborada y en la cual las omisiones puedan aparecer como un eventual intento de proteger su propia posición ante las falencias o defectos de diagnóstico o el acto quirúrgico practicado” (G.de J.A. C/ RA. y O. S/ Sumario -1994).

Por la ausencia de Historia Clínica, la carga de la prueba ha de considerarse invertida” (Conf CN Especial Civil y Com. Sala II, agosto 15-985 F. M. C/A.E de S.M de B.A).

La elaboración deficiente de la historia clínica puede asimismo conducir a errores diagnósticos:

Gruver-freis (1957) observó que en el 45% de estos errores faltaba una correcta historia clínica. Goldman (1980) señaló que sobre 34 casos, 14 tenían mala interpretación o equívocos en los estudios complementarios.

Maxit (1988) explica que en el 14% de los errores diagnósticos hubo énfasis inadecuado de los estudios complementarios sin la correspondiente correlación clínica.

Dr. Adrián Padin

S.A.P.C.

Marzo 2011

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